SHG Klinefelter Syndrom Österreich c/o Kronewitter, Pfarrhofgutweg 8, A-5400 Hallein Tel.: +43(0)664576 0 320 E-Mail:office@klinefelter.at Aufnahmeantrag Die SHG KLINEFELTER SYNDROM GRUPPE hilft Menschen, die an einer Erkrankung Klinefelter Syndrom leiden. Wir unterstützen Patienten und auch Angehörige. Ich beantrage die Mitgliedschaft in der SHG-KS: Name: Vorname(n): Strasse: PLZ, Wohnort: E-Mail: Telefon: FAX: Geburtsdatum: Ich bin Betroffene/r JA NEIN Ich bin Angehörige/r JA NEIN Ich bin Betreuer/beh. Arzt,.... JA NEIN Sonstiges: Mitgemeldet ist mein(e) Partner(in): Name: Vorname: Geburtsdatum: Andere Angehörige/Beteiligte: Name: Vorname: Geburtsdatum: Name: Vorname: Geburtsdatum: Name: Vorname: Geburtsdatum: Datum und Unterschrift: __________________________ Die SHG-KS ist gesetzlich verpflichtet, alle persönl. Daten im Rahmen des Datenschutzgesetztes zu behandeln ! Die Österreichische Klinefelter SHG ist Mitglied im Dachverband der Selbsthilfe Salzburg, Oberösterreich... Mitgliedsbeitragsspende. Ich bin bereit, eine einmalige/laufende Spende von Euro zu Übermitteln. SHG KLINEFELTER SYNDROM Kto.-Nr.: 33012490000, BLZ 18130, die ärzte bank Ich bin bereit, von anderen Betroffenen kontaktiert zu werden JA NEIN VOLLMACHT: Ich gestatte der SHG KLINEFELTER SYNDROM. hiermit ausdrücklich, meinen Namen, Adresse, Tel. Nr. und/oder Email-Adresse an andere Klinefelter-Betroffene und Mitglieder weiterzugeben, um evtl. kontaktiert zu werden. Unterschrift (Vor- und Zuname): _________________________________ Wir danken für Ihr Vertrauen und ersuchen Sie, sich mit Fragen und Problemen betreffend Klinefelter Syndrom, an uns zu wenden ! Wir werden uns bemühen, Ihnen behilflich zu sein ! SHG KLINEFELTER SYNDROM, Pfarrhofgutweg 8, A-5400 Hallein, Tel.: +43(0)664-576 0 320 ZURÜCK zur HOMEPAGE
SHG Klinefelter Syndrom Österreich
c/o Kronewitter, Pfarrhofgutweg 8, A-5400 Hallein
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E-Mail:office@klinefelter.at
Aufnahmeantrag
Die SHG KLINEFELTER SYNDROM GRUPPE hilft Menschen, die an einer Erkrankung Klinefelter Syndrom leiden. Wir unterstützen Patienten und auch Angehörige.
Ich beantrage die Mitgliedschaft in der SHG-KS:
Sonstiges:
Mitgemeldet ist mein(e) Partner(in):
Andere Angehörige/Beteiligte:
Datum und Unterschrift: __________________________
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Die Österreichische Klinefelter SHG ist Mitglied im Dachverband der Selbsthilfe Salzburg, Oberösterreich...
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VOLLMACHT:
Ich gestatte der SHG KLINEFELTER SYNDROM. hiermit ausdrücklich, meinen Namen, Adresse, Tel. Nr. und/oder Email-Adresse an andere Klinefelter-Betroffene und Mitglieder weiterzugeben, um evtl. kontaktiert zu werden.
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Wir danken für Ihr Vertrauen und ersuchen Sie, sich mit Fragen und Problemen betreffend Klinefelter Syndrom, an uns zu wenden ! Wir werden uns bemühen, Ihnen behilflich zu sein !
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